Автор
Владимир Владимирович Руппель - к.в.н., ветеринарный врач дерматолог.
Первую часть статьи об актуальности проблемы воспалительных заболеваний кишечника и типах энтеропатий читайте здесь.
Dandrieux утверждает о пользе диет в качестве терапии воспалительных заболеваний кишечника, основываясь на ряде исследований. Он, в частности, отмечает, что авторы многих публикаций наблюдали значительные клинические улучшения у собак с FRE (food-responsive enteropathy) в ответ на изменения диеты (в более чем 50% случаев). В качестве примера можно обратиться к исследованию с участием 6 собак с воспалительными заболеваниями кишечника, которые получали коммерчески доступную диету, содержащую в качестве единственного источника белка ферментативно гидролизованный обезжиренный глобулин сои. Любопытно, что пять из шести собак не ответили на другие варианты терапевтических диет, а четыре собаки – на ранее проводимую медикаментозную терапию. Значимые клинические улучшения при терапии с помощью только диеты (без медикаментозной терапии) наблюдались у четырех собак, а для двух других потребовалась сопутствующая медикаментозная терапия [20, 25].
В качестве диеты могут использоваться как «новые» натуральные продукты, так и гидролизованные коммерческие диеты. Согласно исследованию, при применении гидролизатов наблюдается хороший клинический ответ, и кроме того, они могут быть весьма полезны при проведении длительной терапии энтеропатий [26]. В одном исследовании принимало участие 26 собак (18 – в группе тестируемой диеты и 8 – в группе контрольной диеты). Исследователи оценивали животных трижды (в возрасте примерно 3, 6–12 месяцев и 3 лет). У собак, находящихся на лечении с помощью гидролизованной диеты, отмечалась длительная ремиссия.
Несмотря на то, что мнение экспертов о предпочтительности гидролизованных белков или «новых» продуктов является неоднозначным, гидролизованные диеты, судя по всему, используются чаще, и доказали свою эффективность. В частности, может быть использована диета при энтеропатии Purina® Pro Plan® Veterinary Diets HA®, которая подходит для собак любого возраста с воспалительными заболеваниями кишечника. Единственным источником белка в этом продукте является гидролизованный соевый белок, а источником углеводов – рисовый крахмал, практически лишенный белка (содержание белка менее 0.5%).
Как отмечает Dandrieux, согласно ряду других авторов, для того, чтобы клинический эффект от смены диеты проявился для большинства собак с FRE, необходимо несколько дней. В отдельных случаях клиническое улучшение может произойти только спустя 14 дней [20]. Ту же мысль можно проследить в статье экспертов Колледжа ветеринарной медицины государственного Университета штата Айова [27].
Однако клинические наблюдения практикующих врачей указывают на то, что, скорее, это исключение из общего правила, так как чаще требуется несколько недель для устранения признаков энтеропатии у пациентов с FRE. Это и обусловливает длительность диет сроком не менее восьми недель.
Помимо этого, FRE может быть вызвана пищевой аллергией, и эта проблема (пищевая аллергия) подразумевается именно в тех случаях, когда речь идет о сочетанных желудочно-кишечных нарушениях и кожных реакциях (cutaneous adverse food reaction – CAFR). При этом всегда существует вероятность того, что аллергические нарушения, связанные с отсутствием оральной толерантности, могут сопровождаться исключительно желудочно-кишечными проявлениями. В связи с этим, независимо от того, какие причины (аллергические или неаллергические) лежат в основе FRE или комбинации FRE + CAFR, длительность использования диет предполагает срок, составляющий не менее 8 недель; что отражено в соответствующем руководстве [28].
У Dandrieux также описано исследование, в котором были изучены патологические изменения в двенадцатиперстной кишке у 20 собак с FRE. Авторы анализировали гистопатологические, иммуногистохимические и ультраструктуральные изменения кишки. После 6-недельного применения диеты в стенке кишки обнаруживалось значительно меньшее количество гистопатологических изменений. Таким образом, данное исследование подтверждает эффективность применения диеты без использования дополнительных терапевтических мер. Согласно авторам научных публикаций, информация о том, как скоро происходит восстановление слизистой оболочки кишечника при использовании диеты ограничена. Кроме того, и в целом по проблеме энтеропатий имеются ограниченные знания. Однако даже на основании существующих данных можно заключить, что диета является первым шагом для лечения энтеропатии, позволяя пациентам сохранять аппетит и нормальное состояние здоровья. Также некоторых собак после терапии с помощью диеты в течение 12 недель можно перевести на предыдущую диету. Однако этот возврат является «методом проб и ошибок» [20].
Эта проблема широко распространена у человека [29]. Также она возникает у ирландских сеттеров, но считается, что может быть обнаружена и у собак других пород. У ирландских сеттеров проблема является наследуемой [30].
Клинические признаки могут развиваться в раннем возрасте и включают отсутствие аппетита, задержку роста и диарею. При гистопатологическом исследовании тканей кишечника у больных собак обнаружилась частичная атрофия ворсинок тощей кишки и усиление проницаемости стенки кишки [31, 32, 33]. У бордер-колли не так давно была описана пароксизмальная дискинезия, связанная с чувствительностью к глютену. Эта проблема наблюдалась у собак в возрасте от 1,5 месяцев до 7 лет. У почти 50% собак судорожные явления сопровождались нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея) и кожными поражениями. В некоторых случаях на стадии проявления клинических признаков в крови у собак было обнаружено повышение уровня антител (антитела A и G) к трансглутаминазе-2 и глиадину (это диагностические маркеры данного состояния, которые оцениваются совместно с клиническими признаками). После назначения этим пациентам безглютеновой (беззерновой) диеты у них последовало снижение уровня данных иммуноглобулинов [33].
Было высказано предположение, что группа симптомов, включающая нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, дерматологические поражения и неврологические проявления, может быть опосредована иммунной реакцией на глютен и таким образом представлять собой системную проблему [34].
В любом случае, необходимо отметить, что симптомы непереносимости глютена развиваются постепенно. В одном исследовании утверждалось, что перед началом клинических проявлений непереносимости глютена у пациента присутствовал зуд в течение 18 месяцев, в то время как другие симптомы отсутствовали [34].
Принято считать, что исследование с помощью метода маркерных антител совместно с анализом клинических признаков является надежным диагностическим подходом для обнаружения глютеновой непереносимости, однако этот метод исследования может быть недоступен в клинической практике [33].
Таким образом, беззерновая диета остается основным способом диагностики данной патологии у собак. Ее эффективность подтвердилась и в клинической практике. Так, желудочно-кишечные, дерматологические и неврологические признаки непереносимости глютена полностью разрешились [34].
Поскольку на сегодня нет точных данных о том, как часто лечащие врачи сталкиваются с непереносимостью глютена, беззерновая диета при энтеропатии является областью особого клинического интереса.
В качестве беззерновой диеты может применяться инновационный продукт, разработанный Nestle® Purina® в рамках линейки кормов Pro Plan® Dog Optidigest®. Рацион Pro Plan® Optidigest Grain Free formula® для щенков и взрослых собак был разработан командой экспертов по питанию и не содержит в составе зерновых источников белка и углеводов, сохраняя при этом высокую питательную ценность и отличные вкусовые характеристики.
Основным составляющим данной диеты является индейка (16%), а также дополнительные источники белка, включающие сухой белок птицы, сухой горох и соевый порошок. В качестве углеводного компонента выступают беззерновые составляющие, такие как маниока и гороховый крахмал. Также для адсорбции излишка воды и поддержания нормального качества стула у собак добавлен зарекомендовавший себя в ветеринарной практике энтеросорбент – бентонит. Все составляющие рациона Purina® Pro Plan® Dog Optidigest Grain Free formula® обладают высокой усвояемостью и были специально подобраны для того, чтобы обеспечить наивысшие питательные свойства корма. Рацион Grain Free formula® позволяет использовать эту диету для собак с подозрением на непереносимость глютена.
PLE – это другой тип FRE. Согласно Dandrieux, энтеропатия с потерей белка является тяжелой формой энтеропатии, характеризующейся лимфангиэктазией (она может выступать как первичной, так и вторичной относительно инфильтрации воспалительными клетками), воспалением и присутствием абсцессов в криптах кишечника [35]. Dossin и Lavoue, в частности, отмечают, что лечение этого тяжелого заболевания основывается на применении интенсивной питательной поддержки, терапии, направленной на лечение причины состояния, и контроля возможных осложнений (например, гипокобаланемии, объемного плеврального или абдоминального скопления жидкости, тромбоэмболии и др.). В продолжение темы доктор Dandrieux пишет в своей статье, что гидролизованные диеты или диеты с новым источником антигена, такие как монодиеты, редко используются из-за осторожного прогноза у таких пациентов и риска быстрого ухудшения их клинического состояния. Исключение могут составлять только случаи первичной лимфангиэктазии (без сопутствующего тяжелого воспаления кишечника), когда полезными могут оказаться диеты с низким содержанием жира (автор ссылается на статью Peterson и Willard, которые подчеркивают, что в большинстве случаев энтеропатии с потерей белка может использоваться тщательная симптоматическая терапия совместно с диетой и консервативной стратегией лечения) [36]. По мнению доктора Dandrieux, оптимальный подход с использованием диеты к пациенту с PLE заключается в следующем: диета при энтеропатии в монорежиме может применяться только при условии сохранения аппетита и клинической стабильности пациента. Если в течение недели такой терапии не наблюдается улучшений (расстройства желудочно-кишечного тракта сохраняются, уровень альбумина сыворотки не возрастает), или отмечаются ухудшения клинического состояния, рекомендуется проведение биопсии (при условии, что ее не проводили ранее). Целью такого подхода является исключение опухолевого процесса и определение дальнейшей возможности для применения иммуносупрессивных препаратов (в сочетании с антибиотиками или без них). Возможно, такой поход будет востребован при постоянном контроле данного клинического варианта PLE [20].
Чаще всего ветеринарные врачи общей практики, гастроэнтерологи и дерматологи, сталкиваясь с проблемой энтеропатии, используют следующую пошаговую стратегию для выбора диеты: на начальной стадии используются «новые» продукты или гидролизованные диеты (как было отмечено ранее, гидролизаты используются чаще из-за более предсказуемого клинического эффекта); затем – беззерновые диеты; и, наконец, диеты с низким содержанием жира (однако при подозрении на PLE, необходимо всегда контролировать уровень альбумина и провести биопсию, см. выше). Все диеты назначаются на срок не менее чем 8 недель. Дальнейшее их применение зависит от ситуации и, кроме того, необходимо учитывать вероятность наличия у пациента других (не FRE) нарушений (ARE; IRE; NRE).
Вероятность применения полнорационного корма после проведения терапевтического лечения в течение определенного периода времени существует. Это возможно, если благодаря используемым диетам воспаление в кишечнике было остановлено и восстановились проницаемость и функции кишечника. Этот выбор может быть продиктован как желанием врача определить степень выздоровления пациента, так и стремлением владельца животного на психологическом уровне иметь здорового питомца, у которого «все должно быть так же, как и раньше» или «все, как у других здоровых собак».
Концепция возвращения на «нормальную диету» уже упоминалась в этом коротком обзоре при обсуждении FRE (см. выше). Однако и врач, и владелец животного должны быть готовы к тому, что проблема может рецидивировать. В таком случае мерой контроля станет лечебная диета, применяемая в течение длительного времени. Разумеется, этот подход может быть использован только для случаев энтеропатий, которые можно контролировать с помощью «новых» продуктов или гидролизованных диет.
Для уменьшения риска развития вышеописанного рецидива может быть использован ряд продуктов, разработанных Nestle® Purina® и содержащих зерновые — Pro Plan® Dog OptiDigest®. Эти корма характеризуются высоким содержанием пищевых волокон (свекловичный жом), призванных нормализовать микробиоту кишечника собак. Главным источником животного белка в них является ягненок (19%), который обеспечивает высокую вкусовую привлекательность корма для привередливых собак.
Рыбий жир представляет собой источник омега-3 жирных кислот, которые могут быть полезны для снижения воспаления, модифицируя профиль воспалительных цитокинов. Кроме того, при разработке диеты, много внимания уделялось высокому индексу перевариваемости и питательной ценности используемых составляющих корма.
Проблема воспалительных заболеваний кишечника у собак является широко распространенной и включает множество нозологических единиц. Основной метод контроля этих состояний – это рациональное применение диетического корма. С учетом различных факторов, обуславливающих развитие заболевания, Nestle® Purina® разработала ряд продуктов, которые могут с успехом использоваться в ветеринарной практике для терапии нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта неясной этиологии у собак.
Руппель Владимир Владимирович
