Автор
Лемара Юрьевна Войтова - к.в.н., ветеринарный врач нефролог, специалист УЗД, руководитель отделения нефрологии СВК "Свой Доктор", ИВЦ МВА г. Москва. Член Ассоциации Ветеринарных Врачей "НефроУроВет", руководитель секции нефрологии терапевтической конференции Purina Partners.
Уролитиаз, или мочекаменная болезнь (МКБ), – это заболевание, при котором семейные, врожденные или приобретенные патофизиологические факторы неудачно сочетаются. В результате мы видим повышение рисков преципитации выводимых метаболитов в моче с образованием уролитов. (12) Следует подчеркнуть: когда мы говорим про мочекаменную болезнь, то подразумеваем наличие конкрементов, а не просто осадка в анализе мочи или даже взвеси при ультразвуковом исследовании.
Уролиты представляют собой агрегаты кристаллических, а иногда и некристаллических твердых веществ, которые образуются в одном или нескольких местах мочевыводящих путей. Конкременты можно обнаружить пальпацией, с помощью диагностической или прямой визуализации. Камни бывают простые, которые состоят из одного минерала, и сложные, или смешанные, которые включают в себя разные минералы.
Уролиты могут поражать как дистальные, так и проксимальные отделы мочевыделительной системы у собак и кошек и являются относительно распространенной проблемой в практике мелких домашних животных. Четкое понимание механизмов, способствующих образованию камней, типичных клинических признаков имеет фундаментальное значение для того, чтобы надлежаще и своевременно провести лечение мочекаменной болезни.
По какой причине могут образовываться конкременты
Условия, которые влияют на формирование камня, зависят от его типа. Они включают:
Рисунок 2. Струвитный уролит. Автор: Валентина Александровна Конышева, ветеринарный врач терапевт
Также в ретроспективном исследовании 1993 года уроцистолиты обнаружили в дистальных отделах мочевыделительной системы у 15–20% собак и кошек сразу после цистотомии. (17) Этот факт необходимо учитывать и тщательно осматривать мочевой пузырь после удаления конкрементов интраоперационно. Рекомендовано также делать собакам рентгеновский снимок сразу после операции в случае рентгенопозитивных уролитов.
На наличие кристаллов в моче, которые можно идентифицировать при микроскопии осадка мочи, указывает кристаллурия. Обнаружение кристаллурии при исследовании осадка мочи может дать важную информацию о типе камня. Но сама по себе кристаллурия не говорит о том, что обязательно есть камень. В свою очередь, отсутствие кристаллурии не означает, что камня нет. (24)
Отсутствие кристаллурии у пациентов с подтвержденными уролитами указывает на то, что на момент сбора моча не была перенасыщена веществами, необходимыми для образования кристаллов.
К сожалению, изменение температуры, связанное с охлаждением, является частой причиной кристаллурии in vitro. (1) Следовательно, обнаружение кристаллов в охлажденных образцах должно быть подтверждено повторной оценкой свежего образца мочи. Если он был охлажден, в идеале перед проведением исследования необходимо подогреть его до комнатной температуры.
Влияние насыщенности мочи (RSS) на образование конкрементов учитывает концентрацию кристаллогенных веществ в моче и pH и определяет три уровня насыщения:
Чем меньше концентрация растворенных веществ, тем лучше с точки зрения управления всеми типами уролитиаза. Поэтому, проводя лечение мочекаменной болезни любого типа, всегда надо стремиться держать удельный вес утренней, максимально концентрированной порции мочи
Клиническая картина пациентов с МКБ может быть очень разной в зависимости как от типа камня, так и от его расположения.
Часто при уролитиазе в дистальном (нижнем) отделе мочевыводящих путей у собак наблюдают:
Конкременты в уретре, которые приводят к обструкции, вызывают непродуктивную странгурию и клинические признаки, связанные с развитием постренальной азотемии: депрессия, заторможенность, рвота, отказ от корма, брадикардия. В анализах крови наблюдается азотемия, гиперфосфатемия и гиперкалиемия. (14,24)
Обнаружение камней в мочевом пузыре может быть случайной находкой во время абдоминальной рентгенографии или ультразвукового исследования и, соответственно, не иметь каких-то клинических признаков.
Собаки с конкрементами в проксимальном отделе мочевыделительной системы могут также не иметь симптомов заболевания, особенно если это процесс односторонний. Присутствие нефролита или уретеролитов может вызывать относительно легкие клинические признаки, например, периодическую или стойкую гематурию, дискомфорт в пояснице или животе. Также могут развиться клинические признаки, которые могут отражать постренальную азотемию, например депрессия, вялость, тошнота, периодическая рвота, снижение аппетита. Собаки с двусторонним нефролитиазом или уретеролитиазом, вызывающим обструкцию, обычно находятся в тяжелом состоянии с выраженной азотемией и с клинической картиной уремии. Признаков нарушения мочеиспускания при этом может не быть.
Также необходимо помнить про этиологические факторы разных типов мочекаменной болезни, и, как следствие, наличие дополнительно разных клинических признаков. Например, при уратном уролитиазе у собак могут наблюдаться неврологические симптомы, обусловленные наличием портосистемных шунтов.
Существует две основные цели в клиническом подходе к собакам с мочекаменной болезнью:
Чтобы определить наличие конкремента, собакам проводят:
Ультрасонография позволяет выявить небольшие уролиты любой рентгеноконтрастности. Кроме того, оператор и пациент избегают воздействия ионизирующего излучения. Однако, по сравнению с обзорной рентгенографией, ультразвуковое исследование требует больше времени и затрудняет обнаружение конкрементов в мочеточнике, тазовой части и дистальных отделах уретры. При диагностике нефролитов и уретеролитов УЗИ помогает выявить пиелоэктазию, уретероэктазию и ее выраженность, что очень важно для разработки плана лечения.
Рисунок 3. Крупный конкремент с неровными краями в полости мочевого пузыря, дающий четкую эхоакустическую тень. УЗИ-признаки острого цистита
Рисунок 4. Внешний вид конкремента, который был визуализирован по УЗИ на рисунке 3 после удаления. Камень представлен согласно спектрометрическому анализу оксалатом кальция моногидратом 60%, брушитом 30% и струвитом 10%
Рисунок 5. Ультрасонограмма двух крупных конкрементов с ровными краями в полости мочевого пузыря, которые дают эхоакутическую тень. Наличие взвеси в полости мочевого пузыря. При дальнейшем исследовании диагностирован уролитиаз струвитного типа на фоне инфекции мочевыделительной системы у суки
Обзорная рентгенограмма должна входить в рутинное исследование пациентов с мочекаменной болезнью. Следует учитывать при укладке, что на снимке должна быть четко визуализирована вся мочевыделительная система. Обычные рентгенограммы брюшной полости должны включать как боковые, так и вентродорсальные снимки, а иногда и косые проекции – когда существуют трудности с интерпретацией.
Только определенные уролиты будут рентген-контрастными (например, струвит, оксалат кальция, фосфат кальция). Небольшие камни, чей размер составляет 1–3 мм, могут быть плохо визуализированы на нативном рентгеновском снимке. Исследования с положительным контрастированием важны для обнаружения конкрементов, которые являются рентген-прозрачными.
Рисунок 6. Рентгенограмма кобеля йоркширского терьера. Латеральная проекция. Визуализируется рентгеноконтрастный конкремент с неровными краями в проекции мочевого пузыря
Количество и размер камней будут важны при выборе наиболее подходящего метода извлечения или удаления конкрементов. Если требуется узнать размер камня, то более точная диагностика – рентген, нежели УЗИ.
Уролиты на рентгенограммах могут быть пропущены по разным причинам, в том числе:
Всем собакам с мочекаменной болезнью необходимо выполнить клинический анализ мочи, включая определение удельного веса и рН мочи, с обязательной микроскопией осадка. pH мочи и кристаллурия могут указывать на наиболее вероятный минеральный состав внешнего слоя уролита, но на 100% не является чувствительной или специфичной диагностикой типа камня.
Рисунок 7. При микроскопии осадка мочи обнаружены струвиты в большом количестве
Рисунок 8. При микроскопии осадка мочи обнаружены оксалаты кальция в большом количестве
Самый точный диагноз по определению типа конкремента – спектрометрическое исследование. Метод позволяет определять как органические, так и неорганические соединения, а также различные кристаллические фазы одного соединения.
Любой камень должен быть исследован. Это позволит поставить правильный диагноз и дать возможность предотвратить появление новых в будущем.
Посев мочи следует проводить собакам, если есть:
Лечение мочекаменной болезни зависит от типа конкремента.
Текущая рекомендация при струвитной мочекаменной болезни у собак заключается в том, что камни следует растворять, используя:
Первое время может быть полезна комбинированная противовоспалительная терапия (например, НПВС – при отсутствии противопоказаний к их применению).
При струвите, связанном с инфекцией, рекомендуется продолжать комбинацию диеты и антибактериальной терапии до растворения камня еще 1–2 недели после. Повторный анализ мочи и посев можно выполнить через 1–2 недели после прекращения антибиотикотерапии.
Вне зависимости от тактики лечения необходимо стремиться к рН мочи 
Рисунок 11. Пример конкрементов струвитного типа
Профилактика. Включает мониторинг рецидива инфекции мочевыделительной системы у собак и выявления предрасполагающих факторов для ее развития. Необходимо помнить: согласно международным рекомендациям 2019 года субклиническая бактериурия не требует лечения. Соблюдения специальной диеты также не требуется в большинстве случаев, чего не скажешь о контроле питьевого режима.
В некоторых случаях уратные камни можно растворить, не прибегая к операции. Основными факторами, способствующими образованию уратов, являются:
Уратные конкременты занимают третье место по частоте встречаемости у собак. По данным различных лабораторий в разных географических регионах частота встречаемости уратного уролитиаза у собак варьирует от 3,1 до 25%. (11,16,22) Частота рецидивов у далматинов по исследованию 2009 года составляет 22%. (6)
Разберем понятие «пуриновый обмен» в организме животного. Пурины поступают с белковой пищей и образуются в организме в результате эндогенного метаболизма нуклеотидов. В организме пурины катаболизируются до мочевой кислоты под действием фермента ксантиноксидазы. Далее мочевая кислота метаболизируется уриказой печени до аллантоина, который и выводится с мочой. То есть конечный продукт обмена пуринов в организме млекопитающих – аллантоин. Он как раз в моче собак растворяется лучше, чем мочевая кислота. У далматинов есть генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Выделение мочевой кислоты в день у этой породы собак 400–600 мг против 10–60 мг у собак других пород. (25)
Из 9541 образцов камней от далматинов, исследованных в период с 1981 по 2002 год Центром по изучению уролитов Миннесоты, 93% были от самцов или кастрированных кобелей, 4% были от самок или стерилизованных сук и 3% были неизвестны по полу.
Далматины обладают гомозиготной мутацией, в результате которой есть дефект транспортера мочевой кислоты в печени и почках (SLC2A9). (2) Дефект транспортера ведет к замедлению:
У английских бульдогов и русских черных терьеров также присутствует гомозиготная мутация. (13)
Портосистемные шунты также являются частыми причинами гиперурикозурии и, следовательно, действуют как предрасполагающий фактор к образованию уратных камней. В результате тяжелой дисфункции печени концентрация мочевой кислоты в крови повышается, так как нарушено ее превращение в печени в алантоин. Второй причиной является замедление синтеза мочевины из аммиака в печени, что ведет к развитию гипераммониемии. Напомню, что аммиак, как и мочевая кислота, является причиной образования уратных конкрементов. Если причина образования данных конкрементов – портосистемные шунты, то тут нет половой предрасположенности.
Рисунок 12. Пример уратного конкремента, удаленного у йорширского терьера с портальными аномалиями
Растворение конкрементов достигается за счет:
Количество и размер уролитов должны сокращаться каждые 4 недели на 50%. У кобелей может существовать постоянный риск обструкции уретры во время растворения, и владельцы животных должны знать об этом.
Сообщается, что растворение уратных камней эффективно примерно у 40% далматинцев, частично успешно у ~ 30% и безуспешно у ~ 30%. (3)
Растворение вряд ли будет успешным у пациентов с портоваскулярными аномалиями, если не будет одновременной коррекции портосистемного шунта.
Допустимо использовать сразу хирургическое лечение конкрементов уратного типа при наличии ярких клинических симптомов и высоких рисков обструкции уретры. Каждый клинический случай оценивает индивидуально лечащий ветеринарный врач.
Профилактика. Продолжать кормить собаку подщелачивающей диетой и поддерживать pH> 7,2, контролировать удельный вес мочи <1,020 у собак. (26) Как сказано выше, хорошо подойдет PRO PLAN® VETERINARY DIETS NF RENAL FUNCTION, так как данная диета отличается ограниченным содержанием белка, то есть в ней мало пуринов.
Для собак с портоваскулярной аномалией необходимо провести ее коррекцию, но этого может быть недостаточно для предотвращения рецидива. Если риск рецидива высок или уже потребовалось несколько вмешательств, продолжение использования ингибиторов ксантиноксидазы может быть необходимо для эффективной профилактики. Однако такие пациенты должны оставаться на диете с низким содержанием пуринов, чтобы уменьшить изменение ксантиновой кристаллурии и, следовательно, образование ксантиновых камней. Ингибиторы ксантиноксидазы подвергаются метаболизму в печени, поэтому их не следует применять у собак с портоваскулярными аномалиями, которые не купированы.
В исследовании на здоровых биглях экскреция ксантина с мочой измерялась у собак, получавших низкобелковую диету на основе казеина по сравнению с высокопротеиновой диетой на основе мяса. При употреблении диеты с высоким содержанием белка и аллопуринола экскреция ксантина с мочой была значительно выше. Следовательно, если не соблюдать диету с низким содержанием белка (пуринов) и при этом применять аллопуринол, вероятность образования ксантина возрастает. (4)
Для поддержания щелочной мочи, если не помогают диеты, могут быть добавлены подщелачивающие средства, такие как цитрат калия в дозировке 75 мг/кг каждые 12–24 часа.
Каждые 3–6 месяцев необходимо проводить диспансеризацию: сдавать клинический анализ мочи и УЗИ или цистографию с двойным контрастированием по причине возможной рентгенопроницаемости конкрементов.
Цистиновые уролиты обычно образуются из-за проблем с реабсорбцией цистина и других аминокислот в проксимальных канальцах почек. Существуют генетические тесты для определения этого дефекта (гены SLC3A1 и SLC7A9). В новой системе классификации цистинурия типа III считается андрогензависимой. Основная причина этого феномена остается неизвестной, однако это означает, что кастрацию следует рассматривать как часть лечения кобелей с наличием цистиновых конкрементов, когда наличие мутации I или II типа маловероятно. (10)
Цистиновые уролиты собак чаще всего встречаются у кобелей. (20) Центр по изучению уролитов Миннесоты проанализировал 1928 цистиновых уролитов собак, представленных в период с 2000 по 2006 годы. Было затронуто более 90 пород. Наиболее часто поражались: английские бульдоги (18%), собаки смешанных пород (6%), таксы (6%), стаффордширские бультерьеры (6%), мастифы (6%) и чихуахуа (5%).
Рисунок 13. Пример конкрементов цистинового типа
Медикаментозное растворение цистинового камня может быть успешным, если нет противопоказаний к кормлению диетой и камни можно адекватно промыть мочой, то есть они находятся в мочевом пузыре.
Тактика лечения цистинового уролитиаза:
Профилактика. Поддерживать плотность мочи 
Если уменьшение размера или количества конкрементов не наблюдается с помощью методов визуализации через 4–6 недель, рекомендуется повторно обследовать пациента и рассмотреть другие варианты лечения.
Размер и количество уролитов не определяют вероятность ответа на терапию. Нам удавалось растворить мелкие и большие камни, единичные и множественные. Однако скорость растворения зависит от размера и площади поверхности уролита, контактирующего с ненасыщенной мочой. Один большой уролит будет растворяться в моче медленнее, чем такой же объем многих более мелких камней.
Растворение конкрементов требует их постоянного контакта с мочой, которая была модифицирована так, что стала недонасыщенной литогенными минералами. Струвитные, уратные или цистиновые уролиты, расположенные в мочеточниках или уретре, не могут быть растворены медицинскими протоколами, потому что они только периодически контактируют с мочой. Если уретролиты возможно вернуть в мочевой пузырь с помощью ретроградной урогидропульсии, их можно впоследствии лечить с помощью медикаментозного растворения, литотрипсии или хирургического вмешательства. (21) При рисках обструкции эти конкременты рекомендовано удалить из мочевого пузыря. При отсутствии динамики по растворению –рассмотреть вариант, что камень может быть сложным и состоять из нескольких минералов.
Уролиты из оксалата кальция не поддаются растворению, предотвратить рецидив очень сложно. Считается, что образование камней из оксалата кальция связано с экскрецией как кальция, так и оксалата с мочой. (9) Частота рецидивов высока – 50% в течение 2 лет у собак. Владельцев следует проинформировать об этом. Оксалаты кальция требуют только оперативного лечения.
Гиперкальциемия может предрасполагать к образованию камней, содержащих кальций, поэтому у всех пациентов с конкрементами из оксалата кальция следует ее исключить, сдав кровь на ионизированный кальций. При выявлении гиперкальциемии необходимо провести диагностические исследования, чтобы понять причину, поскольку снижение концентрации кальция может снизить риск образования камней в будущем.
Исследования, проведенные Миннесотским центром уролитов и Лабораторией генетики собак Миннесотского университета, обнаружили генетическую предрасположенность у нескольких пород собак, при которой резко повышается вероятность раннего появления рецидивирующих камней оксалатов кальция. Эта находка получила название «наследственный оксалатно-кальциевый уролитиаз», тип 1 (наследственный CaOx1).
Наследственный вариант CaOx1 находится в белке, который экспрессируется исключительно в почках и выделяется с мочой. Этот белок регулирует резорбцию кальция в моче и препятствует кристаллизации мочи, а также способствует контролю артериального давления и иммунитету против инфекций мочевыводящих путей. Его дефицит вызывает мочекаменную болезнь у мышей и ассоциирован с нефролитиазом у людей. (8)
Английские и французские бульдоги на основании анализа более 140 000 конкрементов из института Миннесоты – те породы, которые чаще имели уролитиаз оксалатного типа в возрасте до 2 лет, то есть ювенильный. (23)
Наследственный CaOx1 – аутосомно-рецессивное заболевание. Оно присутствует у 63% английских бульдогов с диагнозом «мочекаменная болезнь оксалатного типа» по сравнению с менее чем 1% общей популяции английских бульдогов.
Породы, пораженные наследственным CaOx1: (8)
Нефролиты у собак преимущественно представлены именно оксалатами кальция. Они требуют удаления в следующих случаях:
Чаще всего требуется мониторинг пациентов с помощью рентгенографии или ультразвукового исследования каждые 2–6 месяцев, если только клинические признаки не требуют более частого обследования, (18) а также минимизировать рост конкрементов.
Одна из основных целей в профилактике у собаки мочекаменной болезни любого типа – способствовать получению менее концентрированной мочи (удельный вес мочи у собак
Также необходимо помнить, что все изменения в рационе должны быть плавные. Рекомендовано вводить влажный корм в рацион животного в течение 7–14 дней для получения положительного результата по поедаемости. Не стоит заниматься введением диет или другой корректировкой рациона в период обострения болезни, в момент отказа животного от еды или принудительного кормления, чтобы не закрепить негативную ассоциацию у животного со вкусом пищи, которая будет нужна в будущем для лечения и профилактики.
Есть несколько способов побудить собаку потреблять больше воды:
Избыточная концентрация минералов или кристаллов в моче является предпосылкой для образования уролитов. Следовательно, увеличение потребления воды имеет как минимум два положительных результата. Во-первых, это приводит к растворению кристаллического материала в моче, во-вторых, снижает риск рецидива, поскольку образование больших объемов мочи увеличивает частоту мочеиспускания и частоту выделения кристаллов. (20)
Маловероятно, что жесткость воды играет существенную роль в образовании конкрементов. Гораздо важнее количество потребляемой собакой воды. Использование дистиллированной воды имеет сомнительную ценность, если ее запах не увеличивает потребление воды.
