Автор
Владимир Владимирович Руппель - к.в.н., ветеринарный врач дерматолог.
Зуд является распространенной причиной обращения владельцев животных к ветеринарному врачу. Определение зуда, принятое в ветеринарной медицине, – это неприятное ощущение, которое вызывает желание чесаться.
Ранее бытовало представление о том, что зуд и боль (как ощущения) близки друг другу, поскольку предполагалось, что для их формирования нужны одни и те же факторы, механизмы и пути их развития. (1–3) Впоследствии же были выявлены определенные различия. В частности, результаты метода позитронно-эмиссионной томографии головного мозга указывают на то, что восприятие ощущения боли обрабатывается в первичной и вторичной соматосенсорной коре головного мозга. Восприятие же такого ощущения, как зуд, обрабатывается в префронтальной коре головного мозга, премоторных зонах, первичной соматосенсорной коре и передней поясной коре. (4–8)
Однако следует отметить, что области головного мозга, воспринимающие чувствительную информацию о зуде и боли, во многом перекрывают друг друга (то есть они тождественны друг другу). Безусловно, полная ясность в данном вопросе пока отсутствует.
Не менее важным является понимание о том, какие из медиаторов могут вызывать зуд, боль и воспаление. Считается, что преобладающими медиаторами зуда являются гистамин, интерлейкин-31 и субстанция Р, а медиаторами боли – интерлейкин-6/-8, фактор некроза опухолей, ионы водорода, кальцитонин-ген-связанный пептид, аденозинтрифосфат. К медиаторам, которые могут участвовать в развитии как зуда, так и боли, относят эндотелин, триптазу, фактор роста нервов, ацетилхолин.
Наряду с этим выделяют и другие механизмы, формирующие зуд. Определенную роль в развитии данного процесса отводят гастрин-рилизинг-пептиду, нейротрофинам, калликреинам, протеазам, лейкотриенам, простагландинам и другим воспалительным медиаторам, которые могут активировать нервные волокна и сенсибилизировать их. Помимо IL-31, ряд иных интерлейкинов (таких как IL-2,4,13) также влияют на развитие зуда. (9–18)
Поскольку зуд оказывает значительное влияние на качество жизни пациента, крайне важно обнаружить и устранить причины его возникновения.
Основные группы причин, приводящих к развитию зуда:
Перечень возможных причин развития зуда у собак (как и у кошек) достаточно обширный. Кроме того, проведение диагностики при зуде затрудняется отсутствием характерных клинических проявлений, свойственных тому или иному конкретному заболеванию кожи.
Зуд у собак может проявляться с одинаковой интенсивностью, а дерматиты у собаки иметь одни и те же зоны локализации при различных заболеваниях. В этой связи невозможно только на основании клинических признаков, к примеру, дифференцировать саркоптоз и пищевую аллергию или атопический дерматит (АД), вызванный аллергенами окружающей среды. Даже дополнительные клинические критерии, которые предлагаются авторами различных публикаций для диагностики дерматитов у собак, сопровождающихся зудом, являются слабым инструментом в отрыве от остальных диагностических методов. (19)
Дерматологическая практика предусматривает ряд клинических подходов к пациенту с кожными проблемами:
В 2015 году Международным комитетом по аллергическим заболеваниям животных было предложено руководство, позволяющее осуществлять пошаговый алгоритм диагностики, основанный на последовательном исключении различных причин, вызывающих зуд и дерматиты у собак. (19) Несомненной ценностью данного алгоритма является возможность обнаружить и подтвердить АД у собак, который является диагнозом исключения.
Использование уже на первичном приеме первых четырех пунктов данного алгоритма, (1–4) на наш взгляд, позволит быстрее определить причины дерматитов, сопровождающихся зудом у собак.
Важно исключить наличие блошиного аллергического дерматита (БАД). Следует провести обработку собаки, страдающей от зуда, и всех животных (собак и кошек), находящихся с ней в контакте (содержащихся в одной квартире/доме), даже если блохи или их фекалии обнаружены не были. Для этих целей могут быть использованы различные группы препаратов, которые представлены производителями на российском рынке, строго придерживаясь рекомендаций, указанных в инструкции.
Наряду с этим необходимо обработать и само помещение, соблюдая необходимые меры безопасности. В таких случаях обычно используют препараты, содержащие пиретроиды. Цикл повторных (профилактических) обработок может длиться до 3-х месяцев. (19)
Принято считать, что при наличии блошиного аллергического дерматита у собак зоны поражения кожи сосредоточены преимущественно в пояснично-крестцовой области, у основания хвоста и на каудо-медиальной поверхности бедер (рисунок 1).
Рисунок 1. Области распределения поражений при блошином аллергическом дерматите (поражения могут быть представлены самоиндуцированными алопециями, экскориациями, эритематозными макулами, папулами, наличием корочек, очагов острого влажно дерматита; в хронических случаях - лихенификацией и гиперпигментацией кожи).
Если локализация зуда не ограничивается перечисленными областями, то речь может идти о других заболеваниях, вызывающих зуд. В то же время следует помнить о том, что при сильно выраженной аллергической реакции на слюну блох, связать клинические проявления с наличием БАД будет невозможно.
Кроме того, важно принимать во внимание возможность наличия у одного пациента комбинации различных причин, вызывающих зуд и воспаление кожи. Например, собака одновременно может страдать от БАД, нежелательной пищевой реакции и АД.
Помимо блох, причиной зуда может быть наличие эктопаразитов, вызывающих такие заболевания, как саркоптоз, хейлетиеллез, педикулез, тромбикулез, отодектоз и демодекоз. Существует мнение, что при данных заболеваниях могут поражаться определенные области тела у собак (рисунки 2–5). Однако, как и в случае с БАД, отличить одно паразитарное заболевание кожи от другого только по клиническим признакам зачастую не представляется возможным.
Рисунок 2. Области распределения поражений при хейлетиеллезе (поражения могут быть представлены шелушением кожи, себорей и в некоторых случаях самоиндуцированными алопециями и экскориациями).
Рисунок 3. Области распределения поражений при саркоптозе (поражения могут быть представлены папулезной сыпью, эритемой, шелушением кожи, себорей, самоиндуцированными алопециями и экскориациями).
Рисунок 4. Области распределения поражений при отодектозе (в слуховых ходах может присутствовать большое количество содержимого темного цвета, по виду напоминающего «кофейную гущу». Поражения кожи могут быть представлены самоиндуцированными алопециями и экскориациями в области ушей. В некоторых случаях могут формироваться выраженные отиты).
Рисунок 5. Области распределения поражений при демодекозе (поражения могут быть представлены очаговыми или многоочаговыми алопециями, эритемой и шелушением кожи, наличием комедонов, фурункулеза).
Для исключения эктопаразитов используются следующие рутинные тесты:
В некоторых случаях (например, при саркоптозе) обнаружить паразитов невозможно. При наличии подозрения на данное заболевание (при соответствующем анамнезе, сильном зуде в проблемных областях; рисунок 4) с целью его исключения используются так называемые пробные обработки с применением макроциклических лактонов, предназначенных для нанесения на кожу («спот-он»), либо изоксазолинов (внутрь или «спот-он»).
Бактериальная инфекция кожи – это часто вторичная проблема. Основным патогеном обычно являются бактерии Staphylococcus pseudintermedius, живущие на коже у собак, и при наличии той или иной первопричины (эндокринные заболевания, аллергии, паразитарные болезни и прочее) они могут провоцировать развитие бактериальной инфекции кожи. Так, при атопическом дерматите Staphylococcus pseudintermedius адгезирует на кератиноцитах, формирует биопленки, выделяет токсины, усиливающие зуд и воспаление. (20)
В связи с этим всегда важно оценивать присутствие бактериальной инфекции и при необходимости брать ее под контроль: при наличии поверхностных поражений – за счет местных средств терапии (антисептиков, например, входящих в состав шампуней); при глубокой инфекции – посредством антибиотиков. При этом необходимо соблюдать общепринятый рациональный подход к антибиокотерапии, чтобы не допустить развития устойчивых форм бактериальных инфекций. (21) В ряде случаев до начала терапии бактериального дерматита у собак следует провести посев на чувствительность к антибиотикам и только после этого принимать решение об их назначении. (19)
Распознать клинические признаки вторичной пиодермии несложно, поскольку поражения при данной проблеме обычно представлены папулами, пустулами, эпидермальными воротничками, а в более сложных случаях – фурункулезом. Методом первичной диагностики является цитологическое исследование кожных мазков-отпечатков или образцов, полученных с помощью скотча и окрашенных красителем Diff-Quik®.
Избыточный рост или инфекция, вызванные дрожжевыми грибами Malassezia pachydermatis на коже у собак, могут наблюдаться при ряде состояний, но чаще такая проблема развивается при наличии аллергических заболеваний (в частности, при атопическом дерматите).
Цитологическое исследование образцов, взятых с поверхности пораженной кожи (областей с признаками эритемы, лихенификации, гиперпигментации), позволяет выявить дрожжевые грибы, имеющие вытянутую овальную форму и по виду зачастую напоминающие матрешек.
Наличие у собаки аллергии к Malassezia pachydermatis может усиливать зуд, поэтому при обнаружении даже единичных грибов у собак с зудом следует проводить противогрибковую терапию. Для этого могут использоваться антисептики, входящие в состав шампуней, специальные ополаскиватели или системные препараты (например, из группы азолов).
Зуд, связанный с кормом, может быть вызван двумя разными механизмами: пищевой непереносимостью (в основе реакции лежат не-иммунные механизмы) и пищевой аллергией (в основе реакции лежит IgE-зависимая гиперчувствительность).
Если при наличии БАД или паразитарных заболеваний кожи в какой-то мере существует возможность использования клинических паттернов с целью выявления той или иной проблемы, то в случае пищевой аллергии и АД это «не работает» (рисунок 6).
Рисунок 6. Области распределения поражений при пищевой аллергии и АД (на ранней стадии заболевания кожные поражения при зуде могут либо вовсе отсутствовать, либо проявляться в виде эритемы и папулезной сыпи. В дальнейшем формируются алопеции, экскориации, лихенификация, гиперпигментация кожи).
Надежным способом диагностики нежелательных пищевых реакций является методика применения исключающей диеты.
Варианты подбора диет:
Наибольшую трудность обычно вызывает подбор продуктов для домашнего приготовления. Это связано с убежденностью владельцев собак в том, что причины возникновения зуда и дерматитов у их домашних питомцев однозначно связаны с пищевыми факторами. По этой причине для решения возникшей проблемы они часто меняют состав рациона у своих любимцев, тем самым лишая ветеринарного врача возможности подобрать новые источники белков и углеводов для приготовления исключающих диет в домашних условиях из ассортимента пищевых продуктов, имеющегося в свободном доступе. В связи с этим врачи обычно рекомендуют использовать коммерческие рационы, в частности гидролизные.
В качестве исключающей или диагностической диеты может быть использована диета PRO PLAN® VETERINARY DIETS HA HYPOALLERGENIC, которая подходит для собак любого возраста. Единственным источником белка в этом рационе является гидролизованный соевый белок, а углеводов – кукурузный крахмал, практически лишенный белка (содержание – менее 0.5%). Либо с той же целью можно использовать влажный рацион PRO PLAN® VETERINARY DIETS HA для щенков и взрослых собак.
Также в качестве продукта для диагностики нежелательных пищевых реакций у собак хорошо зарекомендовал себя рацион PRO PLAN® VETERINARY DIETS DRM DERMATOSIS. В его состав входят такие редкие источники белка как рапс, горох, сельдь. В качестве источника углеводов используется кукурузный крахмал. Такой состав позволяет беспрепятственно включать данный корм в рацион собак с целью исключающей диеты после предварительного анамнеза, направленного на оценку перечня продуктов, ранее используемых для кормления.
Диета длится в течение восьми недель. Помимо предложенного рациона собака не должна употреблять какие-либо иные пищевые продукты, например «еду со стола», лакомства для собак, лекарственные средства в желатиновых капсулах и пр. Диета должна быть строгой. Спустя восемь недель проводится оценка состояния пациента: наличие/отсутствие клинических симптомов зуда и дерматитов. В случае отсутствия клинических улучшений делается вывод о том, что пациент страдает от атопического дерматита. Если у животного отмечаются клинические улучшения, проводится провокационный тест (возвратная диета).
С целью провокации применяется так называемая возвратная диета: на протяжении 14 дней в корм собаке используют те продукты, которые она получала до исключающей диеты – коммерческий или домашний рацион. Если в течение этого времени наблюдаются клинические ухудшения, то можно установить наличие нежелательной пищевой реакции. Если на фоне провокационного теста не возникло вспышки зуда и дерматитов, то, вероятно, их причиной явилась аллергия на укусы насекомых.
В некоторых случаях на фоне исключающей диеты степень зуда и воспаления кожи могут быть менее выраженными или умеренными, а при возвратной диете вновь возникают вспышки, сопровождающиеся выраженным зудом и воспалением кожи. В этом случае речь идет о комбинации причин, вызывающих аллергию, то есть у пациента одновременно наличествуют пищевая аллергия и атопический дерматит.
Если в процессе диагностики в соответствии с предложенным алгоритмом (с 1 по 4 пункты) были исключены все возможные причины, а зуд у собаки сохранился, диагноз «атопический дерматит» можно считать подтвержденным. (19)
Патогенез данного заболевания довольно сложный, терапия должна быть комплексной. (26-28) Она может включать системные препараты:
Наряду с этим для десенсибилизации используется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – вакцинация значимыми аллергенами, предварительный поиск которых осуществляется посредством кожного тестирования или проведения сывороточных тестов.
Зуд у собак возникает по ряду причин, среди которых выделяют следующие:
При поиске причин при дерматите у собак с наличием зуда используются подходы, включающие сбор анамнеза, клинический осмотр, проведение рутинных дерматологических тестов и при необходимости – пошаговый алгоритм для диагностики аллергии.
Нежелательная пищевая реакция включает два возможных состояния: пищевую непереносимость и пищевую аллергию. Для диагностики этих двух состояний используются исключающие диеты. С целью подтверждения нежелательной пищевой реакции и для контроля над ней применяются специализированные рационы.
При установленном диагнозе «атопический дерматит» могут проводиться дополнительные тесты для поиска значимых аллергенов с целью проведения десенсибилизирующей терапии (АСИТ). Наряду с этим важно использовать комплексное лечение системными препаратами и средствами для местного применения.
